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산정특례제도 소개, 대상자 및 신청방법, 적용범위

by 짱고스 2023. 7. 27.
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과거와는 달리 과학과 의학 기술의 발전으로 인해 암에 대한 생존율이 상당히 증가했습니다. 이러한 발전은 우리에게 많은 희망을 안겨주었으며, 한국에서는 고품질의 의료 서비스를 받을 수 있는 기회가 크게 늘어났습니다. 그러나 의료 서비스를 이용하기 위해서는 상당한 경제적 비용이 필요한 실정입니다. 이에 대한 대응책으로 도입된 산정특례제도는 이러한 경제적 부담을 완화시키기 위한 중요한 도구로 부각되고 있습니다. 산정특례제도는 환자들이 저렴한 비용으로 고품질의 의료 서비스를 받을 수 있도록 도와주는 제도로, 우리 사회에 큰 힘을 발휘하고 있습니다. 그래서 오늘은 산정특례제도의 중요성과 혜택에 대해 자세히 알아보겠습니다. 

1. 산정특례제도 소개

산정특례 등록제도는 진료비 본인부담이 높은 암 환자나 희귀 난치성 질환으로 진단된 경우, 해당 환자의 의사가 발행한 '건강보험 산정특례 등록신청서'를 공단에 제출하여 등록하는 제도입니다. 등록일로부터 5년 동안 해당 환자는 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 산정특례 혜택은 대상 상병의 외래 및 입원 진료 시 본인이 부담해야 하는 비용을 일정한 비율로 감면해 줍니다. 암 환자의 경우, 외래 및 입원 진료 시 5%만을 본인이 부담하면 됩니다. 희귀 난치질환의 경우에는 10%만을 본인이 부담하면 됩니다. 단, 뇌혈관 및 심장 질환을 앓고 있는 환자는 입원해서 수술(개심술 및 개두술)을 받는 경우, 수술 1회당 최대 30일까지 산정특례 혜택이 적용됩니다. 이 경우에는 별도의 등록 절차는 필요하지 않습니다.

2. 대상자 및 신청방법

산정특례제도는 지원 대상자에 따라 본인일부 부담액도 달라집니다. 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상) 대상 – 외래 또는 입원진료 시, 요양급여 비용 총액의 5% 본인일부 부담합니다. 희귀 질환, 중증 난치질환 대상 – 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10% 본인일부 부담 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우입니다.
중증치매 대상 – 외래 또는 입원진료 시 요양급여비용 총액의 10% 본인일부 부담합니다. V800(등록일로부터 5년) V810(등록일로부터 연 60일) 특정 기호로 구분되어 등록 후 적용합니다. 결핵 대상 – 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성 및 결핵 상병으로 확진받아 공단에 산정특례로 등록한 자입니다. 적용 시작일로부터 치료 결과 보고에 따른 산정특례 종료일까지입니다. 잠복결핵 대상 – 결핵예방법 시행규칙 제2조에 따라 산정특례대상으로 등록한 자입니다. 적용 시작일로부터 1년 간 해당 상병으로 진료를 받은 경우입니다. 신청방법은 병원에서 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 중증화상, 희귀 질환, 중증 난치질환, 중증치매, 결핵, 잠복결핵 확진을 받았다면 담당 의사가 발행해 주는 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 발급받아 의료기관 신청 대행이나 공단에 직접 제출해 등록 신청 절차를 진행할 수 있습니다. 등록 결과 통보를 받은 뒤부터 진료 시 혜택을 받을 수 있고 뇌혈관, 심장질환, 중증외상은 따로 등록 절차 없이 적용됩니다. 적용 기간이 종료되어 가는데 아직 완치되지 않았다면 종료일 3개월 전부터 재등록 신청이 가능해 완치받을 때까지 산정특례제도 혜택을 받을 수 있으니 참고하시면 좋을 것 같습니다.

3. 적용범위

산정특례의 적용 범위는 건강보험 요양급여 기준에 따라 진료 비용이 적용 가능하며, 선별급여, 2-3인실 입원료, 입원식대 등의 일부 항목은 제외됩니다. 또한, 비급여 진료 건은 산정특례 적용이 불가능합니다. 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 경우, 면제 또는 낮은 본인부담률이 우선적으로 적용됩니다. 만약 A 요양기관에서 중증 질환 관련 진료를 받은 후, 당일에 B 기관으로 전원 된 후 확진되는 경우, A 기관에서의 진료비 중 확진 당일의 산정특례 질환 관련 진료비는 특례 대상으로 적용됩니다. 치료를 위한 입원 기간 중에 확진되어 입원 기간 내(퇴원일 포함)에 등록 신청하였다면, 확진일과 상관없이 입원 기간 전체(입원 기간 초일부터)에 대해 산정특례가 적용됩니다. 특히 특정 기호 누락 등의 경우, 청구 소멸시효 기간인 3년 이내까지 정산 이의신청 절차에 따라 처리됩니다. 중증 질환 관련 양방 치료를 받다가 한방병원으로 전원 하여 한방 진료를 받는 경우에도 경감된 본인부담률을 적용할 수 있습니다. 단, 한의원에서 산정특례 등록 신청은 불가능합니다. 또한, 암 환자가 가정간호를 받을 경우, 5년간 고시에서 정한 상병으로 가정간호를 받은 경우에는 산정특례의 5% 혜택 대상이 됩니다. 5년이 지나면 일반적으로 산정특례 혜택이 종료되지만, 만약 5년 종료 시점에서 잔존암이나 전이암이 확인되거나 추가로 재발이 확인되는 경우에는 새롭게 등록 신청하여 산정특례 적용을 받을 수 있습니다. 재등록 시에는 신규 등록자와 동일한 5년의 기간이 적용되며, 재발 및 전이 여부 검사만을 정기적으로 추적검사에 포함시키고 특례 혜택에서 제외됩니다. 산정특례 3개월 전에 재신청이 가능합니다.

 

 

 

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